Prävention bei frühem Behandlungsbeginn

Die erste Meldung kam Ende Januar aus den Medien (1), die über ein Interview mit den Autoren der jüngsten Publikation aus der Nurses Health Study (NHS) berichteten. Diese wurde gerade erst online verfügbar (2), daher kann eine ausführliche Stellungnahme erst später folgen.

Verfälschungen ('Bias') ausgeschlossen

Die NHS gilt als wichtigste Kohortenstudie zu HRT, prospektiv durchgeführt, zweijährig kontrolliert, über 90% Follow up, eine Schlüsselstudie nun schon seit 30 Jahren. Sie zeigte bereits bei verschiedenen Auswertungen Risikoreduktionen für Infarkte. Neu ist, daß zusätzlich zu Analysen für gesunde Frauen auch Auswertungen in einem Kollektiv durchgeführt wurden, das der WHI entsprach, das bekanntlich kardiovaskulär stark vorbelastet war. Neu ist auch ? und dies methodisch besonders wichtig ? daß mittels verschiedener Adjustierungen die häufig zitieren 'Bias' von Beobachtungsstudien ausgeschlossen werden konnten, die für einen besseren Gesundheitszustand unabhängig von einer HRT verantwortlich gemacht wurden.

So wurden in der gesunden wie auch in der WHI-analogen Subgruppe bei der Risikoermittlung für Herzinfarkte Adjustierungen durchgeführt 1) nach Alter, 2) multivariat nach Risikofaktoren (BMI, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Nikotinkonsum) und 3) zusätzlich nach 'Bias' wie höherer Bildungsgrad, Fitness, Gebrauch von Vitaminpräparaten, ASS etc.

In sämtlichen Analysen zeigten sich für Herzinfarkte (inklusive letale andere kardiale Ereignisse) Risikoreduktionen zwischen 28?51%, die sowohl für Estrogen allein, als auch bei Kombination mit Gestagen signifikant waren, für gesunde als auch für kardiovaskulär vorbelastete Frauen (WHI-analoge Subgruppe).

Bei gleichen Analysen, gesplittet nach dem Zeitpunkt der Menopause, ergaben sich allerdings nur dann signifikante Risikoreduktionen (29?55%), wenn die HRT < 5 Jahre nach der Menopause begonnen wurde. Auch ab dem 10. Jahr ergaben sich Risikoreduktionen, jedoch nicht signifikant. Somit ist ein präventiver Effekt nur bei frühem Beginn gesichert.

Die Ergebnisse müssen mindestens gleichrangig wie die aus der WHI bewertet werden, zumal nur die NHS die praktische Situation reflektiert, durch Einschluß von Frauen mit klimakterischen Beschwerden (in WHI ausgeschlossen) und Rekrutierung zwischen 30. ? 55. Lj. (in WHI Mittel 63. Lj.), bei langer Beobachtungsdauer (1976-2000) in einem großen Kollektiv. Auch in der WHI ergeben sich Risikoreduktionen, wenn jüngere Altersgruppen ausgewertet werden. Besonders ausgeprägt ist der Benefit mit Estrogenen (hysterektomierte Frauen), wo für Frauen unter 60 Jahren bis 40%ige Risikoreduktionen für Herzinfarkte, kolorektale Karzinome, Brustkrebs und osteoporotische Frakturen festgestellt wurden!

Empfehlungen

Durch einseitig negative Stellungnahmen, etwa verteilt durch bestimmte Kassen, sollte man sich nicht von einer indizierten HRT abbringen lassen. Die auf dem Gebiet der HRT ranghöchste Institution, die International Menopause Society, weist in ihren letzten 'Guidelines' darauf hin, daß eine Sekundärprävention zur Risikoreduktion von Re-Infarkten durch eine HRT nicht zu erwarten ist, bestätigt aber die kardiovaskuläre Primärprävention bei frühem Beginn mit HRT (3). Derzeit ist dies keine Indikation, sollte jedoch in die individuelle, etwa jährlich durchgeführte Nutzen-Risiko-Analyse mit einbezogen werden. Ein möglicher Nutzen der HRT sollte möglichst früh ermittelt werden, da bei spätem Beginn, nach jahrelangem Estradioldefizit, vaskuläre Risiken nicht ausgeschlossen werden können.

(1) today.reuters.com/news; news.yahoo.com

(2) Grodstein F et al. J Women's Health 2006; 15:35-44

(3) Maturitas 2005; 51:15-20/Frauenarzt 2005, 46(2):96-101

Autor

Prof.Dr.med.Dipl.Biochem.

Dr.rer.nat. Alfred O. Mueck

Schwerpunkt für Endokrinologie und Menopause

Universitäts-Frauenklinik

Institut für Frauengesundheit BW gGmbH

72076 Tübingen

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