Alfred O. Mueck, D. Wallwiener

 

Für 2004 wurde die Zahl der Schwangerschaften von Minderjährigen in Deutschland mit 14.000 angegeben, bei gleichzeitig rückläufiger Geburtenzahl (712.000 in 2004). 82% der 15jährigen Mädchen kennen den Zeitpunkt der fruchtbaren Tage nicht (ÄGGF 2002). Statistiken dieser Art haben in den letzten zwei Jahren zu verschiedenen Initiativen geführt, um Jugendliche früher aufzuklären, speziell auch betreffend der Möglichkeiten einer Kontrazeption ? wie etwa im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit mittels Pressemitteilungen durch den BVF (www.bvf.de) (z.B. März 2005; Folge 235) und ? besonders herauszustellen ? durch die Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V. (ÄGGF, Vorsitzende Dr.Gisela Gille, Lüneburg) mit der Initiative "Mädchen-Sprechstunde" (www.mädchensprechstunde.de).

 

Juristische Aspekte

Die wesentlichsten Aspekte der genannten Initiative des ÄGGF sind im letzten Jahr in einer Serie des "Frauenarzt" als Reihe "Mädchensprechstunde" publiziert worden. Auf dieses bereits vorliegende Material wird verwiesen, in dem vor allem Ziele der Initiative, Ratschläge zur Organisation einer Teenager-Sprechstunde, zur Gesprächsführung sowie Besonderheiten der psychosexuellen und entwicklungsphysiologischen Entwicklung dargestellt werden. Wichtige Fragen betreffen auch juristische Aspekte, einmal zum "Behandlungsvertrag", und speziell auch zur Verordnung der Kontrazeption bei Jugendlichen. Es wird sehr empfohlen, diese juristischen Aspekte, von Claudia Halstrick, Rechtsanwältin und Justiziarin des BVF dargelegt und kommentiert, im Detail nachzulesen (Frauenarzt 2005; 46: 581-585; 660-663).

 

Zusammenfassend ist nach den genannten Quellen bei der Verordnung von Kontrazeptiva die "Einwilligungsfähigkeit" ausschlaggebend, nicht die "Geschäftsfähigkeit". Zwischen dem 7.-18.Lj. besteht eine beschränkte Geschäftsfähigkeit, betreffend vorrangig den "Behandlungsvertrag" und damit auch die Abrechenbarkeit von Leistungen. Bekanntlich ist bis zur Vollendung des 20. Lj. für Pflichtversicherte der Bezug von rezeptpflichtigen Kontrazeptiva (hormonale Kontrazeptiva, IUP, Postkoitalpille) im Sinne einer Kassenleistung frei. Privat versicherte Kinder unter 18 Jahren können ohne Zustimmung der Eltern bzw. der gesetzlichen Vertreter keinen wirksamen Behandlungsvertrag abschließen. Das ärztliche Honorar muß hier vom Taschengeld des Kindes bezahlt werden, was bei Nichtzahlung bei Minderjährigen jedoch nicht durchgesetzt werden kann ("Taschengeldparagraph").

 

Ab welchem Alter für Jugendliche eine "Einwillungsfähigkeit" vorliegt, ist bis heute gesetzlich nicht geregelt ? d.h. dies muß individuell ermittelt werden. Unter 14 Jahren ist eine "Einwilligungsfähigkeit" nur selten gegeben, d.h. ein Elternteil sollte möglichst am Beratungs- und Aufklärungsgespräch bezüglich der Verordung einer Kontrazeption teilnehmen.

 

Nach dem Ermessen des Arztes kann jedoch ausnahmsweise auch im Alter unter 14 Jahren eine "Einwilligungsfähigkeit" vorliegen. Dann ist zu beachten, daß grundsätzlich auch die ärztliche Schweigepflicht bei Minderjährigen gilt, bei ausdrücklichem Wunsch des Mädchens auch gegenüber den Eltern. Somit kann dann eine Kontrazeption auch ohne Information der Eltern verordnet werden. Falls ein regelmäßiger Geschlechtsverkehr besteht, unabhängig davon, ob eine Kontrazeption verordnet wird oder nicht, ist bei festgestellter Einwilligungsfähigkeit eine Strafbarkeit kaum zu befürchten ? eine ausführliche Dokumentation ist jedoch unbedingt erforderlich.

 

Trotzdem gibt es aber auch hier Tatbestände zu einer Offenbarungspflicht, nämlich bei allen Jugendlichen unter 18 Jahren die Informationspflicht gegenüber den Eltern, wenn das Kindswohl erheblich gefährdet ist, und vor allem dann, wenn der Verdacht eines sexuellen Missbrauches besteht. Dies ist sicher der Fall, wenn nach Angaben des minderjährigen Mädchens mit einem volljährigen Mann aus dem Verwandtenkreis sexuelle Kontakte bestehen ? somit ist dann eine festgestellte "Einwilligungsfähigkeit" belanglos, und die ärztliche Schweigepflicht kann, bzw. muß verletzt werden, ggf. unter Einschaltung von Jugendamt und Polizei.

 

Hormonale Kontrazeption zu empfehlen

Bei Notwendigkeit einer Kontrazeption muß diese speziell in sehr jungem Alter mit hoher Sicherheit erfolgen. Kondome sind bei korrekter Anwendung eine gute Option und "beim ersten Mal" die bevorzugte Verhütung ? soweit eine solche erfolgt. Dabei sei (G.Gille, ÄGGF 2005) ein Gespräch über Infektionsgefahr (Chlamydien) und Probleme betreffend eines späteren Kinderwunsches wirkungsvoller als Hinweise auf AIDS "als Erwachsenenkrankeit, die sehr weit entfernt ist". Soweit aber die diesbezügliche Einsicht und Mitarbeit des Partners hinsichtlich der Anwendung von Kondomen nicht gewährleistet ist, wird sehr schnell auch das Gespräch über andere Methoden der Kontrazeption erfolgen.

 

Natürliche Familienplanungsmethoden sind kompliziert, erfordern Disziplin und sind selbst bei regulären Zyklen relativ unsicher. IUPs sind nicht zu empfehlen, da bei Jugendlichen das Infektionsrisiko vergleichsweise hoch ist und Blutungsstörungen verstärkt auftreten können (ausgenommen Gestagenspirale). Da es sich um eine invasive Methode handelt, ist bei Insertion eines IUP in Deutschland für Mädchen unter 16 Jahren die Einwilligung der Eltern einzuholen. Zu empfehlen ist dann eine schriftliche Einverständniserklärung, falls aufgrund von Kontraindikationen für eine hormonale Kontrazeption keine andere Möglichkeit gesehen wird.

 

Beeinträchtigung des Knochenaufbaues unter Gestagenpillen

 

Schon wegen der schlechten Zykluskontrolle sind für Jugendliche reine Gestagenpräparate wie die Minipille oder Gestagen-Implantate bzw. Depot-Injektionen wenig geeignet. Dazu kommt eine höherer Pearl-Index, speziell bei unzuverläßiger Einnahme, in einer Situation, in der eine wirksame Kontrazeption besonders wichtig erscheint. Eine Einschränkung der Fertilität ? häufiger diskutiert - ist demgegenüber auch unter Langzeiteinnahme von Gestagenpräparaten nicht zu erwarten. Reine (speziell Depot-) Gestagene sind aber besonders deshalb abzulehnen, da bei längerer Anwendung eine massive Suppression der ovariellen Estradiolsynthese erfolgen kann, wodurch der Knochenaufbau beeinträchtigt werden kann.

 

Gerade in letzter Zeit wird verstärkt, auch über die Medien, darauf hingewiesen, daß bei Anwendung von Gestagenpräparaten in sehr jungen Jahren eine Beeinflussung der (späteren) Knochenstabilität erfolgen kann. Entscheidend für den Knochenaufbau sind die Gewährleistung einer ausreichenden Estradiol- und wahrscheinlich auch Progesteronproduktion in einer sehr frühen Phase der Pubertät. Vermutlich erhält der Knochen jedoch bis Ende der Pubertät, möglicherweise auch noch im Alter bis 18 Jahren, Signale, welche die weitere Knochenentwicklung regulieren und von hormonalen Effekten abhängig sein können. Die Gestagene an sich haben, in den Dosen der Minipille, kaum einen Einfluß. Durch die Suppression der Estradiolproduktion kann jedoch bei noch nicht abgeschlossener Knochenreifung unter Langzeitbedingungen der Knochenaufbau gedrosselt werden. Dabei ist unklar, ob und inwieweit dieses Defizit nach Absetzen der Pille wieder aufgeholt werden kann. Diese Fragestellung ist derzeit Gegenstand mehrerer größerer Studien.

 

Da durch die Kombination mit Ethinylestradiol eine knochenprotektive Wirkung erreicht werden kann, stellen somit kombinierte hormonale Kontrazeptiva für Jugendliche meist das Mittel der Wahl dar, soweit keine Kontraindikationen vorliegen. Dabei sind Einphasenpräparate gegenüber Zweiphasenpräparaten zu bevorzugen, ausgenommen in Fällen von persistierenden Zwischenblutungen. Bei Anwendung der neuen niedrig dosierten Pillen mit Ethinylestradiol (EE) in der Dosis 20 µg/die sind vermutlich keine negativen Auswirkungen auf die Knochendichte zu erwarten. Da aber Untersuchungen hinsichtlich der Wirkung auf die zu erwartende maximale Knochenmasse ('peak bone mass') noch im Gange sind, die zwischen dem 20.-30.Lj. erreicht wird, ist als erste Wahl die Verordnung einer Kombinationspille mit 30 µg EE/die zu empfehlen.

 

Bei Verwendung von Kombinationspillen ist somit das Risiko einer relevanten Beeinflussung des Knochenaufbaues auch bei einer Verordnung unter 14 Jahren gering, und der Gewinn einer einfachen und zuverlässigen Verhütung als sehr viel wichtiger einzuschätzen. Es sollte aber natürlich immer auch Aufklärung darüber erfolgen, was für den Erhalt eines optimalen Knochenstoffwechsels getan werden kann: Meidung von Nikotin und Softdrinks wie Cola, Fanta, Sprite, sowie von 'Fast food' mit hohem Phosphatgehalt. Eine calciumreiche Ernährung und Fitness mit Bewegung auch an frischer Luft usw. sollte empfohlen werden. Andererseits sollte ein Leistungssport vermieden werden, der durch zentrale Suppression der endogenen Ovarialaktivität zur Hypoestrogenämie führen kann, erkenntlich an Oligoamenorrhoen ? darüber sind insbesondere auch sehr junge Frauen aufzuklären.

 

Risiken der Pille auch für Jugendliche gering

Soweit keine Kontraindikationen bestehen, sind auch für Jugendliche unter 14 Jahren die Risiken einer hormonalen Kontrazeption unter Voraussetzung üblicher Kontrollen gering. Die Aufklärung muß jedoch besonders sorgfältig erfolgen und dokumentiert werden, speziell betreffend des Risikos von Thrombosen und des Zervixkarzinoms. Es sollte darauf hingewiesen werden, daß gerade für die Verordnung in sehr jungen Jahren keine durch Studien gesicherte Datenlage besteht, da Mädchen unter 14 Jahren im allgemeinen in solchen Studien ausgeschlossen wurden.

 

Speziell deshalb sollte auch angesprochen werden, daß auf Basis von Studien ein Brustkrebsrisiko bei sehr früher Verordnung der Pille bestehen könnte, das jedoch in absoluten Zahlen sehr gering ist: Bei Verordnung für Frauen unter 20 Jahren wurde ein zusätzlicher Fall (genauer: eine zusätzliche Diagnose) pro 20.000 Frauen unter hormonaler Kontrazeption berechnet, wobei in diesen älteren Studien zum großen Teil hochdosierte Kontrazeptiva (Gehalt EE 50 µg/die und mehr) verwendet wurden, die heute nicht mehr im Handel sind. Demgegenüber wird das Risiko für Ovarial- und Endometriumkarzinom unter der Pille stark reduziert. Die Aufklärung sollte adäquat erfolgen, unter Abwägung bzw. angesprochenem Vergleich mit den Risiken bzw. Folgen einer ungewollten Schwangerschaft in der betreffenden individuellen Situation.

 

Desweiteren sollte auch das Thromboserisiko bei angeborenen Gerinnungsstörungen besonders beachtet werden, die eine absolute Kontraindikation für die Kombinationspille bedingen. Die spontane Thrombosehäufigkeit im reproduktiven Alter liegt etwa bei einer Venenthrombose pro 10.000 Frauen pro Jahr. Unter Kombinationspillen wird diese Inzidenz etwa verdoppelt bis verdreifacht. Bei Vorliegen von APC-Resistenz, die in der asymptomatischen Bevölkerung eine Prävalenz von etwa 5% hat, steigt dieses Risiko ohne Pille um das 10-fache, mit Pille um das 30-40fache weiter an. Bei Vorliegen mehrerer thrombophiler Risikofaktoren ist mit noch höherem Risikoanstieg zu rechnen.

 

Eine kontroverse Datenlage besteht darüber, inwieweit solche thrombophile Dysbalanzen auch die Risiken im arteriellen Schenkel wie Thromboembolien, Herzinfarkt und Hirninsult erhöhen. Gesichert sind die Risiken für ischämische Komplikationen für Raucherinnen. Bei bestehendem kardiovaskulärem Risiko (z.B. bei Raucherinnen mit Hypertonie) gilt dann die Kombinationspille auch bei jungen Frauen als kontraindiziert. In diesem Fall ist unter strenger Abwägung von Nutzen und Risiken ausnahmsweise eine Gestagenpille (Minipille) zu empfehlen. Abzuraten ist allerdings bei erhöhtem arteriellen Risiko von Depot-Gestagenen, da sich die Endothelfunktion wesentlich verschlechtern kann. Demgegenüber sind negative Gestageneffekte wenig relevant, wenn ? wie bei kardiovaskulär gesunden Frauen ? die Gefäße auf diese Wirkungen adäquat reagieren können, etwa durch momentane Freisetzung von Vasodilatatoren bei vasokonstriktorischen Gestagenwirkungen.

 

Entscheidend individualisiertes Aufklärungsgespräch

 

Im Aufklärungsgespräch sollten auch irrationale, unbegründete Ängste angesprochen werden ? wie etwa die Angst vor Gewichtsanstieg oder Beeinträchtigung der späteren Fruchtbarkeit. Es gibt keine Hinweise, daß niedrig dosierte Kontrazeptiva einen unmittelbaren Einfluß auf die "Ausreifung des Zyklus" haben. Zyklusstörungen, die sich nach dem Absetzen der Pille bei Jugendlichen manifestieren, waren meist schon präexistent und wurden lediglich durch die Pilleneinnahme kaschiert. In speziellen Fällen kann bei Jugendlichen auch mit unregelmäßigem Zyklus die Pille verordnet werden ? z.B. bei jungen Frauen mit PCOS auch ohne Kontrazeptionswunsch. Es versteht sich von selbst, daß vorher konservative Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, sportliche Aktivitäten, Ernährungsumstellung usw. initiiert werden sollten.

 

Schließlich gibt es unter der Einnahme von Kombinationspillen auch noch günstige Begleitwirkungen, die gerade für Jugendliche von erheblichem Nutzen sein können. Sie bieten die Möglichkeit zur Zyklusstabilisierung und zur Besserung von Dysmenorrhoen und Menorrhagien; Anämien und aszendierende Infektionen treten seltener auf; Endometriose-assoziierte Schmerzen werden gebessert; auf Seborrhoe und Akne ergeben sich günstige Wirkungen, speziell bei Verwendung von Gestagen mit antiandrogenen Partialeffekten ? für Jugendliche ein besonders wichtiger Effekt.

 

Für die Entscheidung einer Verordnung bei Jugendlichen unter 14 Jahren sind dies allerdings sekundäre Nutzeffekte ? die entscheidende Frage bleibt, ob im betreffenden Fall auf Basis des Gespräches mit dem Mädchen, meist (aber nicht zwingend) in Gegenwart der Mutter, mit oder ohne Kontrazeption regelmäßiger Geschlechtsverkehr (ohne Verdacht eines sexuellen Mißbrauches) zu erwarten ist ? in diesem Fall kann ausnahmsweise auch eine Verordnung bei Mädchen unter 14 Jahren verantwortet werden.

 

Literatur auf Anfrage

 

Korrespondenzadresse:

 

Prof.Dr.med.Dipl.Biochem.

Dr.rer.nat. Alfred O. Mueck

Schwerpunkt für Endokrinologie und Menopause

Universitäts-Frauenklinik

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